Tjónstilkynning til Vegagerðarinnar
Tilkynnandi: Kennitala:
Netfang: Sími:
Dags.tjóns: Tími:
Hvar varð tjónið?



Upplýsingar um tjónaþola (skráðan eiganda ökutækis)
Nafn: Kennitala:
Heimili: Sími:
Netfang: Skráningarnúmer:


Almennar upplýsingar um tjónið:
Hvað gerðist, hvernig vildi það til, hvers vegna ?




Lýsing á skemmdum:



Fylgigögn (ef einhver):

Staður: Dagsetning:
Þegar smellt hefur verið á hnappinn "Senda Tilkynningu", kemur upp gluggi sem staðfestir móttöku tilkynningarinnar. Komi upp vandi við útfyllingu skjalsins er unnt að senda tölvupóst á netfangið tjon(hjá)vegagerdin.is